Этот прогресс стал возможен в первую очередь в результате разработки и внедрения в хирургическую практику стереотаксического метода, который привел к созданию нового направления в современной нейрохирургии. Все более часто применяемый термин «стерео-таксическая нейрохирургия» отражает значение и успехи этого перспективного и быстро развивающегося направления. Стереотаксический метод, сделавший доступными для нейрохирурга глубоко расположенные подкорково-стволовые структуры мозга, тем самым открыл новые пути успешного хирургического лечения многих тяжелых заболеваний центральной нервной системы, в первую очередь паркинсонизма, при которых консервативная терапия малоэффективна.

Об этом свидетельствует опыт Научно-исследовательского ордена Трудового Красного Знамени Института нейрохирургии имени акад. Н. Н. Бурденко Академии медицинских наук СССР, где за последние шесть лет произведено 370 стереотаксиче-ских операций на базальных ганглиях мозга (из них около 250 операций при паркинсонизме). Несмотря на то что свыше 90% больных страдали наиболее тяжелым и быстро прогрессирующим паркинсонизмом (III и IV стадии заболевания), после хирургического лечения у 74% больных удалось получить стойкий и значительный положительный результат.

Стереотаксический метод, органически слившийся с электрофизиологическими методами, стал в настоящее время одним из основных и наиболее плодотворных путей познания функций головного мозга человека, а также изучения этиологии и патогенеза синдрома паркинсонизма. Результаты работы Института нейрохирургии показали настоятельную необходимость передачи нашего опыта стереотаксических операций другим нейрохирургическим учреждениям, а также ознакомления с новым методом врачей многих специальностей.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее десятилетие, ряд проблем этиологии, патогенеза и лечения паркинсонизма остается еще нерешенным. Читатель, по-видимому, отметит стремление автора сформулировать и подчеркнуть эти нерешенные проблемы, являющиеся стимулом к дальнейшим исследованиям. Автор считает своим долгом выразить сердечную благодарность действительному члену АМН СССР проф.

С. Гурфинкелем, О. М. Грин-дель, М. Л. Шиком, Т. М. Вихерт, С. Н. Раевой, Я. М. Коцем, А. В. Кукиным, Ф. М. Ляссом, А. Л. Ка-диным, А. М. Эльнером, которым автор также выражает искреннюю признательность. Создание и применение аппаратуры для криохирургических операций стало возможным только благодаря руководству и неоценимой помощи члена-корреспондента АН СССР проф. А. И. Шальникова. Институт экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов Министерства здравоохранения СССР и его директор М.

Следует оговориться, что ряд современных морфологов не включает зрительный бугор в понятие о базальных ганглиях. Однако поскольку, как это будет показано ниже, деструкция вентро-латерального ядра та-ламуса является на современном этапе наших знаний операцией выбора при паркинсонизме, данные о морфологии этой структуры абсолютно необходимы нейрохирургу. До настоящего времени базальные ганглии остаются наименее изученным отделом центральной нервной системы.

К этому можно добавить еще и тот аргумент, что перечисленные структуры играют важную роль в физиологии и патологии локомоторных функций человека. Ниже приводятся основные данные о морфологии и связях двух подкорковых структур, на которых производится хирургическое вмешательство при паркинсонизме, — бледного шара и зрительного бугра. Бледный шар (globus pallidus, pallidum) представляет собой скопление (ядро) серого вещества в глубоких отделах полушария мозга.

Латеральная поверхность бледного шара граничит со скорлупой, от которой она отделена узкой пластинкой белого вещества (наружная медуллярная пластинка). Передний его полюс доходит до передней комиссуры. Медиально и сзади к бледному шару прилежит внутренняя капсула. Вентральная поверхность бледного шара граничит с преоптической областью. Подробные данные о топографии бледного шара, о вариабильности его отношений с центром шишковид ной железы, передней и задней комиссурой и его расстояния от срединной плоскости приведены в стереотак-сических атласах Spiegel и Wycis, Schaltenbrand и Bailey (1959), а также в работах Baird, Chavez, Adams, Wycis и Spiegel (1957), Housepian и Carpenter (1957), А.

А. М. Гринштейн (1946) подчеркивал, что «паллидум имеет прямые и обширные связи с субталамическими, мезэнцефаличе-скими и стволовыми образованиями, а также с корой и зрительным бугром». Афферентные пути приходят в pallidum из коры, скорлупы, хвостатого тела, та-ламуса, субталамического ядра и черной субстанции (см. рис. 1), т. е. из структур, имеющих прямое отношение к моторной функции. У человека наиболее развиты стриопаллидарные связи, т.

Cajal) отрицалось наличие таких путей. Удаление коры у обезьян вызывает лишь минимальные изменения изучению очень сложной морфологии таламуса (его ядер и связей, его цито-, миело- и ангиоархитектонике) посвящено большое количество исследований. В исторической последовательности должны быть в первую очередь упомянуты работы В. М. Бехтерева (1906), С. Vogt (1909), Ilubcr и Crosby (1929), Le Gros Clark (1936), Walker (1938), Л.

Зрительный бугор у человека имеет яйцеобразную форму. В нем различают передний и задний полюсы и четыре поверхности: медиальную, латеральную, дорсальмени еще не может считаться решенным. Так, М. М. Ку-репина (1944) различает в таламусе около 40 крупных и мелких ядер. Существует несколько классификаций ядер зрительного бугра (Monakow, Vogt и Friedeman, М. М. Курепина, Kuhlenbeck, Feremutsch и Simma, Hassler и др.

Разрушение вентро-латерального ядра является основной целью стереотаксических операций при паркинсонизме и других заболеваниях экстрапирамидной системы (см. ниже). По классификации Hassler (1954), вентро-латераль-ное ядро соответствует вентро-оральному ядру, состоящёму из трех частей (передней, задней и внутренней). Для хирургического лечения паркинсонизма особое значение имеют два ядра вентро-латеральной группы— п.

Афферентные и эфферентные связи зрительного бугра с другими структурами мозга явились объектом многочисленных исследований.

Ниже кратко приводятся данные только о тех анатомических связях зрительного бугра, которые имеют непосредственное отношение к хирургическому лечению паркинсонизма и патогенезу его клинических проявлений. Особый интерес представляет изучение анатомических связей зрительного бугра с корой лобной доли мозга. Это изучение открывает пути для определения функциональной организации как многочисленных ядер таламуса, так и различных полей лобной коры.

Медиальная группа ядер связана с корой передней части верхней и средней лобных извилин и треугольной части нижней извилины (поля 10, 45); латеральная группа — с корой верхней лобной извилины и задним отделом средней лобной извилины (поля 8,9); передняя группа — с корой переднего отдела верхней лобной извилины (поле 10) (М. В. Пуцилло, 1958) (рис. 7). Эти лобно-бугровые волокна собираются в компактные пучки во внутренней капсуле, а затем по пути к коре веерообразно расходятся в стороны.

Hassler (1959) указывает, что ядра таламуса, получающие афферентные системы из бледного шара, являются источником множества эфферентных путей в корковые поля 4 s, 6 аа, 6 ар, и возможно, 8. В связи с этим указанные зоны коры могут быть включены в экстрапирамидную систему. Следует подчеркнуть, что связи между зрительным бугром и лобной корой мозга являются двусторонними и, безусловно, имеют важное значение как для регуляции активных движений, так и для понимания механизма экстрапирамидных нарушений.

Однако исследование проблем патогенеза и хирургического лечения паркинсонизма заставляет рассмотреть этот вопрос в более широком аспекте и дать хотя бы краткую общую характеристику проводящих путей экстрапирамидной системы. о проводящих путях экстрапирамид нои системы Первые данные о том, что базальные ганглии, физиологическая роль которых была абсолютно неизвестна, имеют какое-то отношение к произвольным движениям, были получены еще в конце XVIII века.

В первую очередь было обращено внимание на огромную разницу в поведении животных после удаления коры мозга и после разрушения базальных ганглиев. Так, кошки с разрушенными базальными ганглиями «похожи на роботов» (Schaltenbrand) —они часами монотонно ходят по кругу, нисколько не меняя своего поведения; в то же время кошкам без коры мозга свойственны богатые и разнообразные движения. Исследования Б.

Поэтому функциональная роль стриатума реализуется через бледный шар. Даже самое краткое изложение современных данных о функциях базальных ганглиев и экстрапирамидной системы потребовало бы отдельной большой монографии. В настоящем разделе мы попытаемся осветить лишь один частный вопрос — о проводящих путях экстрапирамидной системы —и только лишь в плане его значения для проблемы патогенеза и хирургического лечения паркинсонизма.

Такое богатство и сложность «коммуникаций» в экстрапирамидной системе обеспечивают их важную физиологическую роль — мгновенное функциональное объединение этих структур в разнообразные комбинации для осуществления сложных двигательных актов и регуляции мышечного тонуса. Анатомо-физиологические исследования последнего времени позволили выделить основные «магистральные» пути, по которым идет циркуляция импульсов в экстра-пирамидной системе.

Проблему эфферентных путей экстрапирамидной системы к передним рогам спинного мозга также нельзя считать решенной. Следует отметить, что пирамидный путь, как показали новейшие исследования, является важным эфферентным звеном экстрапирамидной системы. Учитывая, что эфферентные пути из стриатума, бледного шара, черной субстанции и красного ядра конвергируют в ретикулярной формации среднего мозга, можно считать установленным, что ретикуло-спинальный путь (а не рубро-спинальный, как предполагалось ранее) является главным эфферентным путем экстрапирамидной системы.

Для иллюстрации этой мысли допустима такая аналогия: на большой железнодорожной станции мы видим множество пересекающихся путей, но, если у нас нет расписания поездов, мы не можем предвидеть, по какому пути пойдет поезд. патоморфология подкорково-стволовых структур атологическая анатомия паркинсонизма различной этиологии была объектом неоднократного изучения. Как отмечает большинство авторов, макроскопическое изучение головного мозга при этом заболевании не выявляет каких-либо существенных изменений.

Изменения в клетках черной субстанции были впервые описаны К- П. Третьяковым (1919). В его монографии, которая по праву считается классической в проблеме паркинсонизма, подробно описано уменьшение количества нервных клеток в черной субстанции, распад и фагоцитоз этих клеток глиальными элементами и т. д. Исследования К- П. Третьякова были подтверждены и дополнены работами Jakob (1923), Foix (1925), Г.

Работы последнего времени практически отрицают специфичность поражения бледного шара при паркинсонизме, а изменения в этом ядре считают второстепенными в патогенезе заболевания. Hassler (1955) подчеркивает, что паркинсонизм — не паллидарный (как предполагалось в течение 'нескольких десятилетий), а нигральный синдром. Эта точка зрения подкрепляется тем, что изолированные поражения бледного шара (например, паллидарная атрофия ван Богарта у детей) вызывают не синдром паркинсонизма, а атетозно-торсион-ные гиперкинезы без тремора.

Эти признаки резко отличают тельца Леви от всех других протоплазматических включений, в частности при атрофии Пика. Природа гиалиновых телец Леви и их значение в патологии до сих пор остаются загадкой, хотя не вызывает сомнений, что эти тельца отражают какие-то процессы клеточной дегенерации. Проведенные исследования позволяют предварительно ответить только на следующие вопросы: патогномоничны ли эти тельца для паркинсонизма, в каких структурах нервной системы они встречаются наиболее часто, существует ли связь между этими тельцами и этиологией паркинсонизма.

Таким образом, при паркинсонизме тельца Леви обнаруживаются в различных отделах центральной и вегетативной нервной системы, но наиболее закономерно — в пигментсодержащих структурах. 3. Тельца Леви значительно чаще наблюдаются в случаях «идиопатического» паркинсонизма (дрожательный паралич), чем при постэнцефалитическом паркинсонизме. Так, Greenfield и Bosanquet (1953) нашли тельца Леви во всех изученных ими случаях дрожательного паралича и ни разу не обнаружили их в случаях паркинсонизма энцефалитической природы.

В заключение необходимо привести еще два факта, имеющих немаловажное значение для понимания патогенеза паркинсонизма. Во-первых, можно считать доказанным, что специфические для этого заболевания дегенеративные изменения в substantia nigra и (в меньшей степени) в pallidum обусловливают лишь частичную деструкцию этих образований. Определенная часть ганглиозных клеток остается интактной и, следовательно, может сохранять присущие им функции.

Как показывает опыт, выраженность атрофии мозга имеет большое значение не только для методики операции, но и для прогноза ее результатов. Для анализа были взяты без какого-либо отбора 60 пневмоэнцефалограмм, произведенных больным непосредственно перед стереотаксической операцией по поводу паркинсонизма. Критерием для суждения о наличии атрофии мозга служило состояние боковых и III желудочков, субарахноидальных щелей и цистерн основания мозга.

Точное определение степени гидроцефалии имеет существенное значение для стереотаксических расчетов во время операции (стр. 256). Между тем визуальная оценка степени гидроцефалии при паркинсонизме, естественно, может быть только приблизительной. В связи с этим мы производили точное определение степени расширения желудочков по следующей методике. На переднезадних рентгенограммах определяли следующие показатели: A) ширина передней части тела бокового желудочка (расстояние от срединной плоскости до «талии» желудочка, образованной головкой хвостатого ядра); Б) ширина средней части тела бокового желудочка (от срединной плоскости до вершины верхнего угла желудочка); B) ширина переднего рога (от срединной плоскости до наиболее удаленной от нее точки контура переднего рога).

Все размеры уточнялись внесением поправки на .дивергенцию рентгеновых лучей. Размеры А, Б и В, а также Д и Е складывали, получая I и II основные индексы состояния боковых желудочков; размер Г определял состояние III желудочка. На основании сопоставления с нормой установлены следующие показатели (табл. 1). При сопоставлении этих индексов было установлено, что гидроцефалия I степени была у 11 больных, II степени— у 40, III степени — у 9.